שלח את הטופס לגננת :

אנו מצהירים בנוגע לילדי /ילדתי, כדלהלן:
1. מדדתי חום לילדי /ילדתי ונמצא כי חום גופו/ה אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס
2. לילדי /ילדתי אין תסמיני קורונה (שיעול ,קושי נשימה או כל תסמין נשימתי אחר).
3.ילדי /ילדתי לא נחשף /נחשפה לחולה קורונה או לאדם הנמצא בבידוד
באנו על החתום:

תאריך מילוי הטופס:

חתימת ההורה על המסמך

Δ